様式第９号

改　修　結　果　（　計　画　）　報　告　書
                                                             　　　　（その１）
                                                         　 年　　月　　日
  　　
　那賀消防組合　　消防署長　　様
                                      所　在　地
                                      名　　　称
                                                     （電話　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理権原者氏名                   　
   査察結果通知書により、報告を求められました事項については、下記のとおり改修を完了（計画）しましたので報告します。	
指示番号	改　修　結　果（計画）	

		

		
		
 ※　受　付　欄	    ※　　　経　　　　　　　　過　　　　　　　　欄	
		
  (記入方法) １  指示番号は、査察結果通知書から読み取って下さい。
２  改修計画については、改修の内容及び改修（予定）日等を具体的に記入して下さい。
３　この用紙に記載できないときは、別紙に記入し添付して下さい。

様式第９号
（その２）
指示番号	改　修　結　果　（計　画）